Erfassungsbogen

Kundenbedarfsbefragung, unverbindliches Angebot.

Nehmen Sie sich einen Moment Zeit und teilen Sie uns Ihren Bedarf an 24-Stunden-Betreuung mit.

Um Ihnen ein kostenfreies und unverbindliches Angebot erstellen zu können, bitten wir Sie im nächsten Schritt, Ihre Lebenssituation und Ihren Pflegebedarf so genau wie möglich zu beschreiben. Füllen Sie dazu bitte unser online Erfassungsbogen aus.

1. Angaben zur Kontaktperson

* Pflichtfelder

2. Angaben zum Patienten

* Pflichtfelder

3. Wohnsituation des Patienten

* Pflichtfelder

4. Medizinische Situation

* Pflichtfelder

4.1 Mobilität

* Pflichtfelder

4.2 Körperpflege

Benötigt der Patient Unterstützung bei der Körperpflege?

* Pflichtfelder

4.3 Kommunikation & Orientierung

* Pflichtfelder

4.4 Ernährung

* Pflichtfelder

5 Anforderungen an die Betreuungskraft

* Pflichtfelder

6 Aufgaben der Betreuungskraft

* Pflichtfelder

6.1 Nachteinsätze

Von
Uhr
Bis
Uhr
* Pflichtfelder

7. Schlussbemerkungen

Von
Bis
* Pflichtfelder

Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt. "Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind, lch erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der lnteressentenanfrage durch die DESISLAVA VASILEVA Sp. z o.o. kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die Gliwice 44-100, Okrężna 8, , Polen für zu richten. Ich bestätige, dass obige Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß".

Einwilligung zur Erhebung, Speicherung, Verarbeitung und Weiterleitung ihrer Daten durch
DESISLAVA VASILEVA

Für unsere Dienstleistung im Rahmen der Vermittlung einer Pflegekraft erfolgt die Erhebung und Verarbeitung folgender personenbezogener Daten:
- Name, Adresse der Vertragspartei des Kunden
- Telefonnummer
- E-Mail-Adresse
- Name, Adresse der zu pflegenden Person
- Informationen zum Pflegebedarf der zu pflegenden Person

1. Speicherung und Verarbeitung

Die vorstehenden Daten werden auf dem Server von DESISLAVA VASILEVA gespeichert und können nur von berechtigten Personen ein-gesehen werden. Firma DESISLAVA VASILEVA versichert, dass die von uns durchgeführte elektronische Datenverarbeitung auf der Grundlage geltender Gesetze, insbesondere der Verordnung (EU) 2016/679 erfolgt und für das Zustandekommen des Vertragsverhält-nisses über die Vermittlung bzw. die Pflege notwendig ist. Darüber hinaus benötigt es für jede weitere Datenerhebung die Zustimmung des Kunden. Eine automatische Löschung erfolgt nach Beendigung des Vertragsverhältnisses hinsichtlich der Vermittlung der Pflegekraft, wenn der Kunde dies wünscht, insbesondere bei Kündigung des Vermittlungsvertrages. In jedem Fall spätestens sechs Monate nachdem der Vertrag über die Pflege beendet wird.

2. Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht

Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber Adventur DESISLAVA AVSILEVA um umfangreiche Auskunfts- erteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen. Gemäß § 17 DSGVO können Sie jederzeit gegenüber der Adventur DESISLAVA VASILEVA die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an Adventur DESISLAVA VASILEVA. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.

* Pflichtfelder
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